癫痫专科病历
你的病历号
：
20051019224538
姓 名:
年 龄:
性 别:
男
女
初诊时间:
电 话:
电子邮件:
邮政编码:
民 族:
联 系 人:
婚 否:
婚
否
通信地址:
单位或家庭地址
初发病日期
：
药敏史
：
有
无
*（注意 如有药物过敏情况，请填写药物名称
）
先 兆
：
恐惧
头晕
胸闷
感觉异常
恶心
发 作 症 状
尖叫
咬舌
失神
幻觉
四肢抽搐
身体旋转
大小便失禁
头痛
错觉
点头
走神
腹痛
局部抽动
胡言失笑
牙关紧闭
吞咽
肢冷
咂嘴
嘴歪
吐白沫
意识丧失
口唇青紫
双眼上翻
眼斜
跌倒
麻木
吐粘条
脱衣解扣
游走奔跑
搓手
发作时间和诱发因素
黎明
早上
中午
下午
半夜
月经期
月经期前后
无规律
惊吓
高烧
酒后
感冒
疲劳
生气
情绪紧张
睡眠型（睡后不久或将醒时）
发病频率(多长时间发作一次或几次）
最短间隔时间：
最长间隔时间
总共发作
次
持续时间:
分钟或
秒
缓解以后：
思睡
乏力
头痛
恶心
既往史
惊吓
高烧
抽风
脑炎
脑瘤
产伤
头部外伤
脑囊虫病
脑中风 其它：
家族史
家族中有无此类患者（祖辈、父、母、伯、叔、姑、舅、姨、兄、弟、姐、妹）
治疗情况
氯硝安定
利眠宁
苯妥英钠
卡马西平
鲁米那（苯巴比妥）
安定
妥泰
希力舒
癫健安
丙戊酸钠
硝基安定
扑米酮（扑痫酮）
偏方
德巴金
其它：
穴位埋线、埋药（医院:
）手术治疗（医院：
）
治疗结果
：
完全控制
基本控制
未控制
现在用药
：
（
请说明服用药物名称，剂量，方法
）
检 查（请详细填写）：
智能状况 ：
正常
稍差
迟钝
记忆力差
舌脉
：
舌质
舌苔
脉
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
脑电图(脑电地形图)
CT
脑血流图
核磁共振
心电图
其他检查
临床诊断(由我科大夫填写)
中医：
痫证（ 肝风 痰热 血瘀 脾虚 食滞 肾虚 ）
西医：
癫痫（ 大发作 小发作 局限性发作 精神运动性发作 ）
其它：
头痛性癫痫 腹型癫痫
您填写癫痫电子病历的目的是：
诊断治疗
咨询问题(如果是咨询问题，请说明)
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